Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan/Kebersediaan

Surat Pernyataan ada banyak sekali jenisnya. Bergantung pada apa keperluannya, Surat Pernyataan bisa berupa pernyataan kesanggupan atau pernyataan kebersediaan atau bisa juga berupa Surat Pernyataan dalam lingkup korporasi. Apapun jenis Surat Pernyataan yang akan Anda buat, pada dasarnya Surat Pernyataan adalah berisikan keterangan atau ketentuan tentang suatu pernyataan. Nah, melalui postingan ini saya ingin share sebuah contoh Surat Pernyataan tentang kesanggupan atau kebersediaan untuk menanggung beban biaya pengobatan akibat kecelakaan yang melibatkan dua orang yang mana Pihak Pertama merupakan korban, dan Pihak Kedua adalah yang menyebabkan terjadinya kecelakaan.

Berikut contoh Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menanggung biaya pengobatan di Rumah Sakit:

SURAT PERNYATAAN
=====================

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama   : HENDRAWAN SUTIRTA
N.I.K    : xxxxxxxxxxxxxx
Alamat : Jln. Padepokan Indah No. 22/45 Desa Banjarsari Kec. Kedungan

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama   : YUDI YUDIKA
N.I.K    : xxxxxxxxxxxxxx
Alamat : Jln. Patimura No. 99/88 Desa Segiri Kec. Runtung

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan kecelakaan yang terjadi pada hari Selasa, tgl. 10 Mei 1999 jam 13.50 WIB di Bunga Indah No. 20 Desa Segiri Kec. Runtung yang melibatkan Sdr. HENDRAWAN SUTIRTA dan Sdr. YUDI YUDIKA yang mana kecelakaan tersebut disebabkan oleh Sdr. YUDI YUDIKA dan menyebabkan Sdr. HENDRAWAN SUTIRTA mengalami luka fisik sehingga kemudian dilakukan perawatan di Rumah Sakit, maka dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk menyelesaikannya secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut:

I. PIHAK KEDUA bersedia membayar 50 persen dari total biaya pengobatan dan perawatan PIHAK PERTAMA selama di Rumah Sakit dengan syarat PIHAK PERTAMA menyerahkan kuitansi biaya pengobatan dan perawatan dari Rumah Sakit tempat PIHAK PERTAMA di rawat dan di lakukan pengobatan.
II. PIHAK KEDUA bersedia untuk di proses secara hukum apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi janjinya untuk membayar biaya pengobatan dan perawatan PIHAK PERTAMA sebesar 50 persen dari total biaya pengobatan dan perawatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA                         PIHAK KEDUA


                              Materai & Tanda Tangan


(Sebutkan Nama Disini)               (Sebutkan Nama Disini)



Kepala Desa                                     Saksi-saki


(Nama Kepala Desa)                     (Nama Saksi/Saksi-saksi)
Tanda Tangan                               Tanda Tangan

Disclaimer:
Surat Pernyataan diatas adalah berupa contoh untuk tujuan sebagai referensi. Nama dan alamat yang disebut dalam contoh Surat Pernyataan diatas adalah fiktif.

0 comments

Poskan Komentar